Das duale System der Krankenhausfinanzierung wurde 1972 in Deutschland eingeführt. Einfach erklärt bedeutet es, dass die einzelnen Bundesländer die Investitionskosten für die Krankenhäuser zu tragen haben, während die Krankenkassen die Finanzierung des laufenden Betriebs über die gezahlten Vergütungen übernehmen. (§ 4 Krankenhausfinanzierungsgesetz, KHG)
Die Bundesländer haben den Auftrag dafür zu sorgen, dass die Bevölkerung möglichst flächendeckend mit qualitativ hochwertigen, leistungsfähigen und bedarfsgerechten Krankenhäusern ausgestattet ist, die zudem auch noch wirtschaftlich arbeiten sollen (§1 KHG). Investitionsprogramme und Krankenhauspläne werden von den jeweiligen Bundesländern erstellt, wodurch die Länder einen starken Einfluss auf die Gesundheitsversorgung nehmen (§6 KHG). Wurden die Krankenhäuser erstmal in die Krankenhauspläne der Länder aufgenommen, haben diese als sogenannte Plankrankenhäuser Anspruch auf Übernahme der Investitionskosten gegenüber den Ländern. Hierbei handelt es sich sowohl um alle baubezogenen Kosten, beispielsweise für Neu-, Umbau-, und Erweiterungsbauten, als auch um die Aufwendungen für Beschaffung und Unterhaltung der Anlagegüter wie medizinische Gerätschaften, Betten und weitere Einrichtungsgegenstände (§2 Nr. 2 KHG).
Auf der anderen Seite gibt es einen Anspruch der Plankrankenhäuser auf Erstattung der Behandlungskosten gegenüber den Krankenkassen. Das Vergütungssystem muss zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und dem Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV-Verband) auf Bundesebene ausgehandelt werden. Insofern profitiert auch die private Krankenversicherung PKV von staatlichen Subventionen. Das Vergütungssystem für die Krankenhäuser orientiert sich im Wesentlichen am internationalen Vergütungssystem der Diagnosis Related Groups (DRG) und wird jährlich upgedatet (§17b ABS. 2 KHG). Somit entsteht jedes Jahr ein neuer Fallpauschalen-Katalog, der auf Bundesebene durch die sogenannten Landesbasisfallwerte ergänzt wird, die ausschließlich zwischen den Landeskrankenhausgesellschaften und den Landesverbänden der Krankenkassen ausgehandelt werden. Auch hier zeigt sich die Verflechtung der Finanzierung unseres Gesundheitssystems durch GKV und PKV. Eine Bürgerversicherung erscheint schwer umsetzbar.
Problematisch sind die gegenläufigen Interessen der Finanzierungsträger
Das Ziel muss grundsätzlich die Gewährleistung einer bedarfsgerechten medizinischen Versorgung sein. Allerdings steigen die Betriebskosten der Krankenhäuser stetig an, während die Länder die öffentlichen Investitionen immer weiter herunterfahren. Vom Betrachtungszeitraum 1991 an haben sich milliardenschwere Investitionslücken in der Krankenhauslandschaft gebildet. Laut einer Studie der Deutschen Krankenhausgesellschaft nahm bis zum Jahr 2015 die Investitionsquote von 11,4 Prozent auf gerade mal 4 Prozent stetig ab.
Überkapazitäten in ländlichen Gebieten verschärfen das Problem
Die Landflucht unserer Bevölkerung führt zu Bettenleerstand in den ländlichen Krankenhäusern. Schließungen von unwirtschaftlichen Krankenhäusern sind politisch schwer vermittelbar. Da sind die Wahlen wichtiger als die offensichtliche Geldverschwendung. Manches unwirtschaftliche Krankenhaus greift dann auch gern mal zu überflüssigen und teuren Behandlungsmethoden, um schwarze Zahlen zu schreiben. Letztendlich geschieht das auf Kosten der Krankenkassen und natürlich auf die unnötig mehr belasteten Patienten.
Fazit
Die Alternative zur dualen Krankenhausfinanzierung wäre die monistische Finanzierung durch die Krankenkassen. Damit würden Krankenhäuser hinsichtlich der Investitionskosten und der Betriebskosten einheitlich durch die Krankenkassen finanziert. Ländliche Überkapazitäten würden durch die Krankenkassen rigoros abgebaut, die Wirtschaftlichkeit wäre oberstes Gebot. Ein politischer Einfluss des Wählers würde es allerdings nicht mehr geben, in einer sozialwirtschaftlichen Demokratie kein schöner Gedanke. Staatliche Subventionen müsste es aber weiterhin geben, nämlich dann direkt an die Krankenkassen. Denn ohne die Hilfe des Staates würden die Lohnnebenkosten wohl explodieren.
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