Trotz der allgemein hohen Zufriedenheit der Kunden in der privaten Krankenversicherung mit den Versicherungsleistungen der eigenen PKV gibt es immer wieder mal Probleme bei der Erstattung von Heil- und Hilfsmitteln. Offene, geschlossene oder gemischte Hilfsmittelkataloge der PKV führen bei einer nicht einheitlich geregelten Begrifflichkeit unter Umständen zu Verwirrung. Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen GKV sind nicht so verwöhnt wie Privatpatienten und finden im GKV-Hilfsmittelverzeichnis eine abschließende Liste der erstattungsfähigen GKV-Hilfsmittel.
Wer einen PKV-Tarifwechsel gem. § 204 VVG durchführt, kann im neuen Tarif unter Umständen auch einen neuen Hilfsmittelkatalog vorfinden. Heil- und Hilfsmittellisten müssen bei der Tarifoptimierung berücksichtigt werden.
Hörhilfen, Sehhilfen, orthopädische Hilfsmittel, Körperersatzstücke, Hilfsmittel für die Atmung (Schlafapnoe), Mess- und Testgeräte für Körperwerte (Zucker), Muskelstimulator, Elektrostimulator, TENS-Geräte, Licht- und Kompressionstherapiegeräte, Trainingsgeräte für Körperfunktionen, wie CPM-Schienen oder Ergometer-Fahrräder, orthopädische Hilfsmittel (orthopädische Schuhe, Rollstühle), Inkontinenz- und Stoma-Artikel, sind große oder kleine Hilfsmittel.
Muster für einen geschlossenen Hilfsmittelkatalog:
„Hanse Merkur Start Fit (KVE 04.12 Seite 63 – MB/KK 2009,
TB/KK2009, TEIL II – I. Nr. 1.4)
Als Hilfsmittel gelten ausschließlich: Stoma-, Tracheostoma- und
Inkontinenz-Versorgungsartikel, Bandagen, Orthesen und Prothesen, jeweils in
funktionaler Standardausführung, aus medizinischen Fachgeschäften bezogene
Bruchbänder, Leibbinden und Gummistrümpfe, orthopädische Rumpf-, Arm- und
Beinstützapparate, orthopädische Schuhe, Einlagen, Schuhzurichtungen,
Kunstaugen, CoaguCheck-Systeme (Gerinnungsmonitore), Insulinpumpen, Medikamentenpumpen
und Absauggeräte, Heimdialysegeräte, Rollatoren und Krankenfahrstühle. Hör- und
Sprechhilfen sind bis zu einem Rechnungsbetrag von 1.000 EUR je
Versicherungsfall erstattungsfähig. Erstattungsfähig sind auch die Kosten für
das Ausleihen und die Reparatur dieser Hilfsmittel. Sauerstoffkonzentratoren,
Flüssigsauerstoff, Herz- und Atemmonitore sowie Pulsoxymeter für Säuglinge
werden bei bestehender medizinischer Notwendigkeit vom Versicherer zur
Verfügung gestellt“.
Muster offener Hilfsmittelkatalog:
„Alte
Oldenburger A90/100 (A90/100m A80/100 Stand: 01/2013, A Nr. 6)
Hilfsmittel (außer Brillen und Kontaktlinsen), hierunter fallen technische
Mittel, die körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder ausgleichen
sollen. Erstattet werden auch Aufwendungen für das Ausleihen von Hilfsmitteln
(bis max. zur Kostenhöhe des Anschaffungspreises) und zur Reparatur oder
Wartung der Hilfsmittel, jedoch keine Batterien für Hörgeräte“.
Beispiel gemischter Hilfsmittelkatalog:
„Hallesche NK
(Bisex NK Stand 01|2010, PM 169 – 09.10 Teil III Nr. 1.7)
Es besteht Versicherungsschutz für folgende medizinische Hilfsmittel:
Absauggeräte, Applikationshilfen (Medikamente/Nahrungsmittel), Atemmonitore,
Bandagen, Beatmungsgeräte, Behindertendreirad, Bewegungsgeräte (Moto-med,
Revital, Therafit), Blindenhund (Anschaffung und Ausbildung),
Blindenleitgeräte/Blindenstock, Blutdruckmessgeräte, Blutzuckermessgeräte,
Bruchbänder, Brustprothesen, CoaguChek-Geräte, elektrische Lesehilfen,
Epithesen, Ernährungspumpen, Gehhilfen/Gehstützen, Herzfrequenzmonitore,
Herzschrittmacher, Hörgeräte, Infusionspumpen, Inhalationsgeräte,
Inkontinenzartikel, Inkontinenztrainingsgeräte, Insulinpumpen,
Kommunikationshilfen (Sprachausgabegeräte), Kompressionsstrümpfe,
Körperersatzstücke, Krankenfahrstühle, Kunstaugen, künstliche Glieder,
künstlicher Kehlkopf, Lagerungsartikel (Nachtschienen/Lagerungskissen),
Leibbinden, Liegeschalen, nCPAP-Geräte, Milchpumpen, Orthesen, orthopädische
Einlagen zur Fußkorrektur, orthopädische Rumpf-, Arm-, Beinstützapparate,
orthopädische Maßschuhe, orthopädische Zurichtungen an Konfektionsschuhen,
Perücke, Toupet (in besonderen Fällen), Prothesen (Arm-/Fußprothesen),
Pulsoximeter, Sauerstoffgeräte, Sauerstoffkonzentratoren,
Säuglingsberwachungsmonitore, Sitzschalen, Stoma-Versorgungsartikel,
TENS-Geräte, Ultraschallvernebler, UVA-/UVB- Bestrahlungsgeräte,
Wechseldruckmatratzen Darüber hinaus sind grundsätzlich lebenserhaltende
Hilfsmittel erstattungsfähig, wenn die lebenserhaltende Funktion durch kein
hier genanntes Hilfsmittel gewährleistet werden kann“.
Heilmittel
Krankengymnastik, Massagen, Physikalische Therapie, Podologische Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, Ergotherapie, Ernährungstherapie, medizinische Bäder, Lichttherapien, Inhalation und Bestrahlung werden als Heilmittel bezeichnet. Auch für Heilmittel gibt es Heilmittelverzeichnisse. Diese geben Auskunft über die Höhe und den Umfang bei der Erstattung von Heilmitteln. Beim PKV-Tarifwechsel kann sich die Erstattung für Heilmittel im neuen Tarif positiv oder negativ verändern.
Medikamente
Medikamente wiederum gehören nicht zu den Heilmitteln und bilden eine eigene Gruppe. Hier existieren grundsätzlich keine Listen. Bezahlt wird, was der eigene Arzt verordnet, zumindest gilt das für verschreibungspflichtige Medikamente. Kennt man die sogenannte verdeckte oder heimliche Rationierung in der GKV, dann erkennt man auch den grundlegenden und elementaren Leistungsvorteil der PKV gegenüber der GKV.
Kostendruck
Heil- und Hilfsmittelkataloge wurden zur Kostensenkung eingeführt. Warum sollen Massagen in München mehr als im Westerwald kosten? Durch den Einkauf eines Rollstuhls durch die eigene PKV lassen sich viel günstigere Preise als beim lokalen Händler um die Ecke erzielen. Heil- und Hilfsmittellisten sind vielleicht manchmal ein Ärgernis, stellen aber kein grundsätzliches Problem für PKV-Versicherte dar.